Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) используется в качестве основного метода лечения для ряда расстройств настроения и поведения – в первую очередь, депрессии и тревожности. По мнению Мелиты Согомонян, КПТ особенно эффективна на ранних стадиях заболеваний или в случаях, когда проявлено только несколько симптомов.

"Терапия помогает людям лучше понять себя. Таким образом, они могут сами избавиться от негативных мыслей и улучшить свои поведенческие модели, – объясняет она. – Например, с помощью КПТ человек может понять, что является причиной его моделей поведения и негативных мыслей".

По словам Согомонян, учитывая растущие потребности населения, нехватку специалистов в области психического здоровья и потенциал цифровизации в здравоохранении, компьютерная КПТ могла бы стать экономически эффективным методом лечения. В Эстонии попытка ввести такую систему проводилась в 2011–2014 и 2014–2017 годах. Несмотря на то что условия казались идеальными, решение потерпело неудачу.

"Это и стало темой моей докторской диссертации. Почему компьютерная когнитивно-поведенческая терапия оказалась неуспешной в Эстонии, если электронное здравоохранение здесь так хорошо развито по сравнению с другими странами?" – говорит Согомонян.

Не те люди не в то время

Компьютерную когнитивно-поведенческую терапию пытались внедрить в нашей стране в рамках двух трехлетних проектов. Первый – PREDI-NU, длился с 2011 по 2014 год, а второй, MasterMind, – с 2014 по 2017. Мелита Согомонян участвовала в разработке последнего. "В то время мы думали, что реализация этой программы может быть успешной. Однако получилось иначе", – вспоминает она.

В своей докторской диссертации Согомонян называет несколько причин неудачи. Во-первых, в программу не были вовлечены нужные люди. "КПТ проводится психиатром или клиническим психологом, специализирующимся на когнитивно-поведенческой терапии", – говорит она. Однако Эстонская ассоциация когнитивно-поведенческой терапии не захотела принимать участие в проекте, поскольку компьютерное решение (программа iFigtDepression) на тот момент еще не было изучено в Эстонии. "Кроме того, до пандемии в обществе не было понимания, что услуги дистанционной психотерапии могут сработать", – объясняет Согомонян.

В то время у создателей проекта не было другого выбора, кроме как обратиться к системе первичной помощи, то есть к семейным врачам. Они, в свою очередь, были заинтересованы в решении, но лишь немногие из них приняли участие в проекте. Хотя семейные врачи пытались предоставить пациентам компьютерную КПТ, у них не хватало времени на 20-минутные приемы. "Это стало еще одной причиной неудачи: мы нашли людей, которые были заинтересованы, но у них не было необходимой подготовки. Кроме того, им мешала их культура работы и загруженность", – отмечает Согомонян.

В частности, компьютерная КПТ означала для семейных врачей дополнительную работу с данными. Кроме того, информация, введенная пациентом, хранилась только в системе программы – она не попадала ни в одну другую базу здравоохранения. "Если мы хотим, чтобы компьютерная когнитивно-поведенческая терапия стала частью служб психического здоровья в будущем, она должна быть интегрирована. Врач должен иметь всю информацию о пациенте в одном месте", – объясняет Согомонян.

Наконец, компьютерную КПТ прошло очень мало пациентов. Автор работы предполагает, что люди, принявшие участие в программе, уже посещали очную терапию и принимали лекарства: "Если человек получает лечение и чувствует себя хорошо, он может не видеть необходимости в том, чтобы садиться за компьютер и писать о своих чувствах".

Отдельной проблемой, по словам Согомонян, было финансирование нового компьютерного вмешательства. "Из-за нехватки ресурсов врачи общей практики не могут предложить психотерапию в полном объеме всем нуждающимся", – говорит Согомонян.

Психиатры – это крайняя мера

В своей докторской диссертации Мелита Согомонян предлагает рекомендации по внедрению компьютерной когнитивно-поведенческой терапии и других цифровых решений в Эстонии в будущем. "Моя главная мысль заключается в том, что все зависит от времени", – говорит она.

По ее словам, десять лет назад вокруг проблем психического здоровья было больше стигмы, и предлагать лечение с помощью компьютера было слишком рано – общество в целом не было к этому готово. "Человеческий фактор всегда был и будет важен в отношениях между пациентом и специалистом, однако пандемия показала, что психотерапия может проводиться и в режиме онлайн", – говорит Согомонян.

Проблемы, по ее словам, кроются в другом. "Как оптимизировать рабочую нагрузку, учитывая долю стареющих специалистов и потребности растущего общества? Как решить вопросы финансирования, чтобы услуги предоставлялись на постоянной основе? Как мотивировать профессионалов проходить специализированное платное обучение продолжительностью около двух лет и развивать свои цифровые навыки?" – перечисляет она.

Хотя ситуация улучшилась, все еще не все медицинские учреждения отправляют данные в информационную систему здравоохранения. Другая важная задача, говорит Согомонян, повысить осведомленность общества, чтобы люди могли помочь себе сами.

Зеленая книга по психическому здоровью, подготовленная в 2020 году под руководством Министерства социальных дел, поддерживает ту же тенденцию. В программном документе изложена "Пирамида лечения" Всемирной организации здравоохранения. "Первый шаг – это самопомощь, а вершина пирамиды – обращение к психиатру", – говорит Согомонян. Идея, по ее словам, заключается в том, что, вмешавшись на ранней стадии, система здравоохранения в целом сможет помочь большему количеству людей при меньших затратах.

"Нам не нужно сравнивать себя с другими странами, мы должны учиться на их ошибках и успехах", – добавляет она. Если в Западной Европе компьютерная КПТ была опробована в странах с населением 15-20 миллионов человек более 20 лет назад, то в Эстонии всего около 1,3 миллиона жителей, и мало кто имеет опыт применения таких решений.

По словам Согомонян, компьютерная КПТ никогда не заменит очную терапию, но она может использоваться в качестве дополнения к лечению депрессии. В текущем руководстве по борьбе с этим расстройством настроения для семейных врачей прописана когнитивно-поведенческая терапия как основной метод, но в век медицинских гаджетов, по словам Согомонян, туда можно было бы добавить и компьютерную КПТ. "Я верю, что в какой-то момент это произойдет, будь то через 10 или 20 лет", – говорит она.

Мелита Согомонян защитила докторскую диссертацию "Understanding Failure in Digital Health Implementation – A Case Study of Implementing Computerised Cognitive Behaviour Therapy (cCBT) in Estonia" 17 июля в Таллиннском техническом университете.