Ибупрофен в сочетании с чесноком может привести к кровотечениям, а зверобой снизить эффективность противовирусных препаратов, предостерегает профессор фармакологии и токсикологии Тартуского университета Александр Жарковский. 

Насколько много лекарств принимают жители Эстонии? И от каких болезней эти препараты?

Трудно сказать, много или мало лекарств принимают жители нашей страны. Все относительно. Пожилым человеком считается человек в возрасте 65-и лет и выше. У 60% таких людей как минимум одно хроническое заболевание. У людей 70-и лет их уже два.

Есть так называемый список болезней, характерных для пожилых людей. На первом месте стоят кардиоваскулярные заболевания, в первую очередь, гипертоническая болезнь. Затем идут болезни суставов и связанные с хронической болью. Уже в более старшем возрасте болезнь Альцгеймера, диабет.

Статистика в Эстонии показывает, что пожилые люди принимают где-то 4,5 рецептурных препарата в день. Это не так много. Например, в Швеции, в среднем, принимают 5,5. Если есть заболевание, его нужно лечить.

Но это средняя температура по больнице: один пациент вообще обходится без лекарств, а другой получает 5-10 медикаментов в день. Есть больные, и таких довольно много, которые принимают еще больше — 13-15 препаратов в день.

Тем не менее я смотрю на этот процесс довольно позитивно. Хотя бы потому что мы живем на 20 лет дольше. Продолжительность жизни в Эстонии 78,2 года. Это сравнимо с продолжительностью жизни в США. В Японии где-то 82 года.

И все же, проблемы с приемом лекарств в Эстонии существуют. Об этом сообщают и СМИ, и сами врачи. 

Все было бы хорошо, если бы люди принимали лекарство в точности так, как им прописал врач. Проблема в том, что у людей в таком возрасте возникают когнитивные проблемы. Они либо забывают принимать лекарства, либо не помнят, что уже приняли таблетку.

Вторая вещь — это то, что люди часто покупают различные пищевые добавки, биологически активные вещества, которые продаются без рецепта. Прием этих веществ неконтролируем, врач часто не знает, что принимает пациент.

Чем это может быть опасно?

Возьмем народный антидепрессант зверобой. Его можно купить в любом супермаркете или аптеке в виде добавки. Он считается очень полезным, он активно и хорошо действует. Но, например, зверобой может снижать концентрацию очень важных лекарств в крови. Например, препаратов против вирусов, которые применяют против гепатита C и ВИЧ. Зверобой может понизить эффективность этих препаратов почти в два раза. И если пациент и врач не знают об этом, то могут возникнуть проблемы.

То же с контрацептивными средствами. Если их принимать вместе со зверобоем, то женщина может забеременеть.

Далее чеснок, который в виде капсул продается как биологически активная добавка. Считается, что он полезен, но, например, если пациент принимает аспирин или противовоспалительные препараты типа ибупрофена, эта комбинация может вызвать кровотечения.

Если лекарства для лечения гипертонической болезни запивать большим количеством грейпфрутового сока, то их концентрация снизится вдвое.

Люди покупают биологические добавки на сотни евро. Я вижу это в аптеках. Но многие из них не работают и могут вызывать побочные действия. Об эффективности этих препаратов мы ничего не знаем, потому что с ними не проводятся клинические исследования.

Тем не менее многие люди уверены, что им помогают разные пищевые добавки. Будь то зверобой, валерьяна или, например, витамины.

Лекарства — это не только медицинский аспект, но и культурологическое понятие. Разные культуры имеют свой набор лекарств. И в то же время, с самого начала существования человека прием лекарств был основан на вере. Вере, что поможет.

Если сравнить с научным подходом, то они исходят из совершенно разных предпосылок. Если брать за основу веру, то человек, который верит, ищет подтверждение своей веры в конкретных случаях: вот моему соседу помогло, вот родственнику. Научный подход же исходит из нулевой гипотезы, наша установка — это отсутствие эффекта. Если мы не доказываем эффект, то мы делаем заключение, что его нет. 

На вере основано применение плацебо. Это пустышка, которая похожа на лекарство, но не содержит действующего вещества. И, поверьте мне, плацебо тоже производит эффект. Причем, не только лечебный, но и побочный.  

Я помню одно клиническое исследование, в котором сравнивали действие снотворного имована с плацебо и смотрели также побочные эффекты. Один из побочных эффектов, головная боль, был выражен у большего количества пациентов, которые получали плацебо.

Вторая вещь — это интересный факт, о котором мы мало знаем. Эффективность плацебо растет. Двадцать лет назад эффект плацебо был намного меньше, чем в настоящее время. Феномен интересный, но мы пока не знаем ему объяснения.

Одними из самых популярных лекарств в Эстонии, да и во многих других странах, остаются безрецептурные обезболивающие препараты — парацетамол и ибупрофен. При этом, люди с сильными или хроническими болями вполне могут превысить рекомендуемую суточную дозу, которая для парацетамола составляет 2 грамма (в одной таблетке 0,5 грамма), а для ибупрофена 1,2 грамма (в одной таблетке обычно 0,2 или 0,4 грамма). Насколько опасна передозировка?

Парацетамол вообще-то одно из самых безопасных лекарств, если его использовать в терапевтических дозах. Его прием показан даже детям.

Прием парацетамола четыре раза в день по одной таблетке — то есть, 2 грамма в сутки, безопасен. Проблемы начинают возникать, когда принято 10 грамм парацетамола, это 20 таблеток.

Однако риск передозировки этими препаратами высок, потому что они продаются без рецепта в любой аптеке. Например, согласно статистике, в Германии ежегодно фиксируется очень много отравлений парацетамолом среди маленьких детей. Ребенок не будет есть эти горькие таблетки сам — их дает ему мама. И возникает передозировка.

Время от времени отравления парацетамолом встречаются и в Эстонии. Это значит, что люди во много раз превышают дозировку. У пожилых людей с повреждением печени токсическая доза парацетамола может быть и ниже 10 грамм в сутки, поскольку они более чувствительные.

При приеме этих лекарств я бы очень советовал консультироваться со своим семейным врачом, потому что он имеет доступ к электронной истории болезни пациента и может дать хороший совет.

Мы много говорим о необходимости кооперации между врачом и пациентом, однако пациенты часто не имеют никакого представления, например, о том, чем именно руководствуются врачи, когда выписывают конкретные лекарства. А чем они руководствуются? Есть ли какие-то инструкции? 

У врачей есть конкретные руководства по лечению, которые составлены и действуют в пределах государства. Например, протокол лечения бронхиальной астмы. Для врача это основной документ, по которому он назначает лекарства.

А вот дальше идут нюансы. Одно лекарство лучше подходит пациенту, другое хуже. Здесь врач свободен в выборе — это его обязанность, подобрать лекарство, с которым пациент согласен, которое он будет принимать и которое будет иметь эффект.

Что значит, "с которым пациент согласен"?

Идеальное лекарство — это лекарство, которое пациенту нравится, и с которым он согласен. Основная проблема не в том, что люди принимают слишком много лекарств, а в том, что многие болезни остаются не вылеченными из-за того, что люди прекращают принимать медикамент.

Например, при гипертонической болезни у пациентов поначалу нет никаких особых симптомов. Они чувствуют себя совершенно здоровыми. Обычно болезнь диагностируется случайным образом: пациенту на приеме семейного врача измеряют давление и обнаруживают, что оно повышено. Если пациенту без жалоб прописывают лекарство, то почувствовать он может только одну вещь — побочный эффект. Статистика показывает, что одна треть больных гипертонией прекращает прием лекарства из-за побочных действий. При этом, цель лечения гипертонической болезни — это не снижение давления, а предотвращение таких осложнений как инфаркт миокарда и инсульт. Цель лечения при гипертонической болезни — это продление жизни человека.

В пожилом возрасте очень распространена депрессия. Антидепрессанты в течение двух месяцев после начала лечения перестают принимать около половины пациентов.

Но и от гипертонии, и от других заболеваний существует не одно лекарство. Их целый ряд. Возможно, нужно просто подобрать для пациента то лекарство, которое будет ему нравиться больше?

Вот этим и обязан заниматься врач! Нужно подбирать лекарства, которые пациент согласен принимать. Для этого нужно выяснить, что больше всего беспокоит человека.

Когда врача обучают (этим я и занимаюсь всю свою жизнь) мы перечисляем симптомы заболевания. Но вопрос в том, что для больного наиболее актуально. Что портит его жизнь сильнее всего. И это не обязательно будет тот симптом, который перечислен в учебнике.

Возьмем, например, такую болезнь старческого возраста как паркинсонизм. Она характеризуется тем, что увеличивается тонус мышц, человек не способен двигаться, у него очень сильный тремор, то есть трясутся руки. Эти симптомы перечислены во всех учебниках. Но когда начинаешь говорить с пациентом, то сильнее всего его беспокоит запор, который возникает при этой болезни. Лечение должно быть таким, чтобы пациент избавился от главной для него проблемы. В этом случае у нас резко повышаются шансы, что он будет принимать это лекарство.

Или, например, антидепрессанты, некоторые из которых могут вызвать сексуальное расстройство. Естественно, если врач выписывает это лекарство молодому человеку, то он никогда не будет его принимать. Другие антидепрессанты вызывают повышение аппетита, человек начинает набирать вес. Если врач выпишет такое лекарство молоденькой девушке, она практически со 100-процентной вероятностью бросит прием.

Одной из главных идей создания Эстонского генного фонда была персональная медицина. Ее замысел как раз состоит в том, чтобы подбирать для пациентов подходящие им лекарства?

Здесь важен несколько иной аспект. Обычно пациентам прописывают лекарство в некой усредненной дозировке. Но эта средняя доза у одних вызывать сильные побочные эффекты, а на других не оказывать никакого воздействия. Это связано с ферментами, которые разрушают это лекарство. В их количестве и наборе есть индивидуальные вариации. Если у одного человека ферментов больше, то лекарство разрушается быстрее и мы не достигаем нужных концентраций в крови, которые оказывают лечебный эффект. Если фермент отсутствует, то обычная терапевтическая доза может резко дать очень высокую концентрацию, что приведет к развитию побочных эффектов.

Есть противокашлевое средство — кодеин. Примерно у 20% населения кодеин не действует, потому что сам по себе он не активен, но с помощью определенных ферментов превращается в активное вещество уже в организме человека. Показано, что у 20% людей этот фермент отсутствует. Потому действие этого лекарства просто не проявляется.

Задача генного фонда — это как раз выявить индивидуальные особенности этих пациентов. Что такое индивидуальное лекарство? Это лекарство, выбранное в нужной дозе с минимальными побочными эффектами. И здесь важны индивидуальные особенности, которые проявляются на генетическом уровне.

А каким образом врач должен комбинировать разные лекарства? У него тоже есть протокол о том, что одно лекарство хорошо взаимодействует с другим?

Это проблема. Она заключается в том, что за все, как правило, отвечает семейный врач. Если у пациента есть подозрение на бронхиальную астму, то врач отправляет его к соответствующему специалисту, который выписывает лекарства против астмы. Дальше у больного диагностируется язва желудка, его отправляют к гастроэнтерологу, который тоже выписывает свои медикаменты. Далее обнаруживается заболевание сердца и сосудов, кардиолог тоже выписывает препараты. В результате хождения по специалистам получается коктейль — и здесь может возникнуть проблема несовместимости. Либо лекарства вместе вызывают побочные эффекты, либо уменьшается их эффективность.

В Эстонии для врачей доступны базы данных, где они могут проверить совместимость или несовместимость лекарств, которые назначают пациенту. Эта проблема частично решена. Но порой встречаются случаи несовместимости.

На своей лекции в Университете для старшего поколения в Нарве вы будете рассказывать о том, как лекарства менялись со временем. Сейчас к лечению многих заболеваний совсем другой подход, чем был, скажем, лет 30 назад? 

Я всегда привожу такой пример: Антон Павлович Чехов, он же врач, применял морфин от болезней печени, героин от болезней кишечника, кокаин от побочных эффектов морфина, а сам умер от туберкулеза. 

Многие лекарства уже сменились, сегодня мы имеем очень современные лекарства. Изменилось лечение астмы и гипертонической болезни, таких аутоиммунных заболеваний как ревматоидный артрит. 

Мой учитель, профессор внутренних болезней, говорил, что при ревматоидном артрите пациент должен принимать аспирин в таких дозах, при которых у него может возникать шум в ушах - это побочный эффект аспирина. Сейчас уже ясно, что аспирин и другие противовоспалительные средства не останавливают развитие этой болезни, это чисто симптоматическое лечение. Основными способами лечения ревматоидного артрита являются препарат метотрексат, биологические лекарства, полученные генной инженерии антитела - это совершенно новая эра в медицине. 

В Эстонии на протяжении долгого времени были популярны лекарства из России. Сейчас из-за закрытия границ этот тренд пошел на спад, но все равно люди продолжают попытки ввоза разных лекарств. 

В России в основном используются такие же лекарства, как и в Эстонии и в мире - их импортируют туда. С лекарствами, которые мы называем оригинальными российскими, есть проблема. Она заключается в том, что для них не существует достаточно качественных клинических исследований, а те, что доступны, не были проведены в соответствии с международными требованиями. И мне, как эксперту, очень сложно сделать вывод об их реальной эффективности, потому что все свои выводы я стараюсь основывать на результатах клинических исследований, которые проведены с современными требованиями. 

8 декабря жители Нарвы могут встретиться с профессором Жарковским в Университете для старшего поколения на бесплатной лекции "Лекарства и здоровье нашего общества".