*интервью с Наталией Первяковой было записано и опубликовано в конце апреля.

К Эстонскому генному фонду присоединились более 210 000 человек, то есть около 20% взрослого населения страны. Масштабная кампания по привлечению генных доноров проходила еще в 2018 году. Тогда людям, которые сдали свой генетический материал, обещали дать обратную связь, например, рассказать о предрасположенности к различным заболеваниям и метаболизме лекарств. По словам руководительницы проекта портала для генных доноров Наталии Первяковой, организация и проведение личных консультаций занимает так много времени, что процесс мог растянуться на годы — и потому возникла идея создания портала.

"Мы обещали давать отчеты, и я сама рекламировала эту кампанию. Был план, что у нас будет проект персональной медицины, который обещало государство, и мы — Эстонский генный фонд — будем одним из его партнеров. В ходе развития персональной медицины мы поняли, что доноры хотят узнать не только о предрасположенностях к болезням, но и о том, что не связано со здоровьем напрямую. Кроме того, по закону они имеют право получить информацию", — говорит Первякова.

Сейчас портал находится на стадии тестирования — сперва тысяча, а затем десять тысяч человек получили доступ: они просматривают свои данные и попутно сообщают разработчикам о плюсах и минусах, что вызывает неудобства, а что нравится. Пока отзывы преимущественно положительные — люди хвалят и наполнение портала, и дизайн. Если все пойдет по плану, то к лету доступ откроют для всех генных доноров Эстонии.

Поскольку портал является первым своего рода в мире, создатели просят всех пользователей заполнять короткие опросники в конце каждой страницы. "При их помощи мы измеряем удовлетворенность и понимание информации. А вдруг растет тревожность? А вдруг мы перемудрили с цветами? Может быть, нужно добавить информации? Поскольку ни у кого нет такого портала, нет таких исследований, нам очень важна обратная связь", — объясняет руководительница проекта.

С уникальностью портала связана и другая особенность: он интегрирует научные исследования. При помощи этого ресурса планируют изучать, как меняется поведение людей, когда они узнают о своих генетических рисках и получают возможность снизить их при помощи изменения образа жизни.
Есть и другой аспект: "Не все биобанки мира обещают отдавать донорам информацию о них, но опросы показывают, что такие ожидания у людей все же есть", — говорит Первякова. Поэтому, вероятно, в будущем и другие страны проявят интерес к созданию единого портала — и у них уже будет готовый ориентир, наш эстонский портал для генных доноров.

Цель команды в том, чтобы портал работал так же хорошо, как и личные консультации — люди получали полезную информацию, понимали ее и делали выводы.

На портале будет два больших раздела: результаты, которые предоставляет Генный фонд, и общеобразовательная часть — доступ к ней в будущем откроют для всех.

Генным донорам нужно будет войти при помощи ID-карты, Smart-ID или Mobiil-ID и первым делом прочитать и заполнить форму согласия, которая, по словам Первяковой, написана понятным и добрым языком, чтобы люди не запутались в юридических терминах и внимательно ознакомились с информацией. "Мы объясняем, по каким частям мы даем результаты — и смысл в том, чтобы у человека всегда был выбор, что он хочет видеть, а что нет. На этом портале впервые сделана динамическая форма согласия. Человек может сказать, что определенные результаты он хочет увидеть, а другие — нет. При этом он может поменять свое решение в любой момент и обновить форму", — объясняет руководительница, добавляя, что сейчас сайт только на эстонском языке, но в будущем разработчики планируют добавить русский и английский.

Некоторые данные при первом входе придется обновить, потому что портал берет информацию из разных регистров — и она может быть устаревшей. А для достоверных результатов нужно, чтобы все было свежим. "Некоторые данные уже введены автоматически. Например, холестерин, потому что его не все помнят, да и врачи обычно берут общий анализ на холестерин, а нам для исследований был нужен HDL. В итоге мы всем измерили уровень. Также немаловажно, мы показываем, из каких источников получаем данные", — говорит Первякова.

Об онкологических заболеваниях пока ни слова

Первая часть содержит отчеты по трем категориям: диабет второго типа, ишемическая болезнь сердца и метаболизм кофеина. Идея в том, чтобы предоставить информацию по влияющим на жизнь, но предотвратимым болезням.

"Первое, о чем хотят знать доноры, это естественно рак. Но здесь встает вопрос этики. Никто никогда не делал таких порталов и никто не знает, как люди будут реагировать, получая столь чувствительную информацию через портал. У нас есть первичные исследования, которые мы проводили на 5000 человек, но им мы отдавали результаты лично, — объясняет Первякова. — В итоге мы решили сообщить на портале о болезнях, ущерб здоровью от которых огромный, но генные доноры могут сами на них влиять: это диабет второго типа и ишемическая болезнь сердца".

В будущем этот раздел будет пополняться, но когда там появится информация о рисках онкологических заболеваний, пока неизвестно. По словам Первяковой, сперва ученые должны оценить, как люди вообще будут реагировать на полученные через портал данные о здоровье. В случае с раком есть вероятность роста общего уровня тревожности: "Может повысится нагрузка на семейных врачей. Мы оцениваем риск того, что люди могут просить дополнительных анализов без понимания того, что они ничего не решат и не нужны", — говорит Первякова, добавляя, что ученые несут ответственность перед системой здравоохранения.

Сам себе хозяин

Ишемическая болезнь сердца и диабет второго типа тоже связаны с генетикой, однако большую роль играет и образ жизни самого человека. При этом если предрасположенность высока, но человек ответственно подходит к своему здоровью, риск может никогда не реализоваться и наоборот. Однако если болезнь наступила, она неизлечима.

На портале для генных доноров учтены разные сценарии и рапорты даются в трех категориях: для людей, у которых нет этих заболеваний, для тех, кто уже заболел и отдельно для доноров старше 60 лет. "Это нужно, потому что людям, у которых нет этих заболеваний, мы можем дать не только генетическую предрасположенность, но и кумулятивный риск. То есть это генетическая предрасположенность плюс факторы образа жизни: курение, лишний вес, спорт, болезни. Наша модель специфична для эстонской популяции генных доноров, поэтому она немного отличается от других, которые есть по миру", — говорит Первякова, добавляя, что именно по этой причине не стоит заказывать генетические тесты из Америки и Австралии.

Для ученых главная цель этого раздела состоит в том, чтобы люди узнали о своих рисках и захотели снизить их при помощи простых и известных всем действий. Одно дело, просто знать о пользе спорта, сна и здоровой пищи, и совсем другое — увидеть собственный прогноз.

"Мы объясняем, что генетика, это, конечно, здорово, но есть еще сопутствующие факторы. В модель для диабета мы взяли вес, курение, пол, возраст и сопутствующие заболевания. Мы даем общий суммированный из генетических факторов и образа жизни риск в двух вариантах: риск заболеть в течение 10 лет и к 70 годам", — говорит Первякова.

Информация представлена не только текстом и графиками, но и в виде калькулятора, потому что люди воспринимают информацию по-разному: одним нужны картинки, а другим текст или вовлечение в виде игры. "Сначала калькулятор показывает твой актуальный риск. Допустим, у меня отличная генетика, вес в норме и я не курю. Значит я могу себе позволить продолжать в том же духе. А если я решу посмотреть, что будет, если я начну курить и наберу вес, то калькулятор покажет, как повысится риск, а также насколько мои результаты будут отличаться от людей такого же пола и такого же возраста. В этом смысл, что ты можешь снизить и увеличить свои риски сам. Так, в простой и понятной форме, мы хотим показать, что ты уже сегодня что-то можешь сделать для своего здоровья", — объясняет Первякова.

На сайте есть простые советы, что именно можно предпринять. Они составлены на основе рекомендаций Института развития здоровья и Института семейной медицины и здравоохранения, который разрабатывает руководства для семейных врачей. Теперь это учреждение взяло курс и на руководства для пациентов, чтобы люди сами могли получить информацию, например, о своем диагнозе. "Мы взяли их тексты, немного сократили, и превратили в такие дружеские советы: например, если ездишь на автобусе, выходи на остановку раньше. Нет никаких норм о двух литрах воды или 10 000 шагов. Просто если ты можешь что-то сделать сегодня, то сделай, и пусть это станет привычкой", — советует ученая.

Тем, у кого уже есть диагноз ишемическая болезнь сердца или диабет, не нужен прогноз о рисках, потому что они уже реализовались и, как было сказано, ни образом жизни, ни лекарствами, полного выздоровления достичь не удастся. Таким генным донорам показывают только генетическую предрасположенность.

В случае с людьми старше 60 лет ситуация осложняется наличием так называемого competing risk, то есть конкурирующего риска, что применимо и к молодым людям тоже, но в меньшей степени. "Имеется в виду, что довольно глупо давать прогноз о риске заболеть диабетом к 89 годам, если у человека большой риск инфаркта. Мы должны это учитывать", — говорит Первякова.

Также, поскольку и диабет второго типа, и ишемическая болезнь сердца, это болезни старшего возраста, модели обычно переоценивают риски этих людей. Чтобы этого не происходило, исследователи установили лимит в 60 лет и дают отдельный прогноз. Кроме того, для пожилых людей разработаны и иные рекомендации по поддержанию здоровья. Например, отличаются советы по питанию и весу, поскольку в их случае нормой является индекс массы тела до 23,9. "Мы продолжаем разработку моделей и для людей в возрасте старше 60 лет и надеемся добавить их уже в следующем году", — говорит Первякова.

Для того чтобы еще сильнее повысить мотивацию, исследователи планируют ввести игровой момент — систему баллов. "Человек сможет улучшать свое поведение и получать за это очки. Известно, что даже если ты не награждаешь участника чем-то физическим, а просто даешь ему очки, это мотивирует к действию. Это потребует большой совместной работы с другими институтами, например, с социологами. Но когда мы это введем, то не просто донорам станет интереснее, мы получим много данных для научной работы. Ведь в конце концов нам нужно будет понять, влияет ли такая информация на образ жизни", — говорит Первякова.

Существуют данные по другим странам мира, где генным донорам на персональных консультациях давали отчеты об их рисках, но исследования проводились на небольших группах — до 10 000 человек. Результаты оказались двоякими. Основная гипотеза такова, что знание может оказывать влияние на поведение, если регулярно отправлять людям напоминания и настроить полноценную коммуникацию. Поэтому ученые возлагают на портал большие надежды: здесь и выборка больше, и есть возможность постоянно получать и давать обратную связь.

Сколько кофе вам можно?

По словам Первяковой, люди не всегда знают, какие именно данные могут им предоставить ученые на основе генетического анализа. Например, на портале будет рапорт по метаболизму кофеина, одинаковый для всех. "Это скорее развлекательная часть, — говорит ученая. — Мы измеряем два генных варианта в двух генах и можем сказать о скорости метаболизма кофеина. У кого-то она быстрая, у кого-то медленная. По сути, это ни на что не влияет, поскольку человек наверняка знает, что если у него медленный метаболизм кофеина, то ему может быть плохо от двух чашек кофе. Однако мы хотели рассказать о тех факторах, которые влияют на этот параметр. Цель портала не только дать людям новую информацию о себе, но и немного расширить знания о генетике в целом".

Позднее в этот раздел добавят данные о том, как, например, курение влияет на переработку кофеина: у женщин оно может способствовать ускорению, то есть они смогут выпивать больше кофе, у мужчин либо вообще не действовать, либо снижать. "Это будут не персонализированные результаты, а на основе данных по популяции, но все равно интересно. Поскольку у нас результаты основаны на генетике, то мы также расскажем, что на это может влиять возраст, пол, лекарства", — говорит Первякова.

Также есть калькулятор, куда можно ввести названия разных напитков и узнать, сколько в них кофеина — и не выпили ли вы слишком много.

Сколько у вас родственников в Эстонии?

Поскольку сегодня большой популярностью пользуются всевозможные генетические тесты, при помощи которых люди пытаются узнать свое происхождение, Генный фонд не мог обойти стороной эту тему. "Мы не даем информацию по странам, как это делают в других тестах, мы даем данные по регионам — потому что эту информацию мы сами используем в своих исследованиях, — говорит Наталия Первякова. — Допустим, мы говорим, что человек имеет больше восточно-европейских корней, на сколько-то процентов финн, на столько-то из северо-западной Европы и т.д.".

В этом разделе можно сравнить себя с разными популяциями внутри биобанка, а еще узнать — сколько родственников у тебя в Эстонии. Дело в том, что все люди генетически связаны: у нас есть общие предки. "Здесь важно обговорить такой момент, что Генный фонд очень бережет личные данные, и потому мы не даем информацию по первой, второй, третьей ступени — мамам, папам, братьям, сестрам, бабушкам и дедушкам, чтобы нельзя было идентифицировать, кто является генным донором. Мы не имеем права намекать на это, хотя сами люди вольны рассказывать кому угодно. Кроме того, мы не хотим провоцировать возможный конфликт, если вдруг отец не знает, что он не отец. Поэтому мы скрываем первую часть, где можно идентифицировать человека", — объясняет ученая.

Так что узнать о своих родственных связях можно, начиная с четвертой ступени — это, например, троюродные сестры и братья, троюродная бабушка, внучатая племянница. "Понять, кто именно этот человек, практически невозможно, но эта информация может дать представление о том, как ты и твои предки связаны с Эстонией. Особенно интересно будет тем, кто родился здесь, но и все остальные смогут увидеть, что в какой-то момент, например, 2000 назад у нас были общие родственники", — говорит Первякова.

В этом же разделе есть и процент неандертальских генов. "В следующих итерациях мы расскажем, какие это гены — и как это может влиять на твои современные признаки", — отмечает ученая.

Идеальный мир персональной медицины

В 2018 году, когда шла кампания по сбору проб генных доноров, многие ждали информацию по лекарствам, потому что это — начало персональной медицины, когда каждому человеку можно подбирать подходящий ему медикамент и дозировку.

Новый портал предлагает раздел о фармакогенетике, но о практическом использовании этих данных пока говорить рано. Здесь представлены результаты по 37 действующим веществам, что эквивалентно 230 препаратам на эстонском рынке. В списке антидепрессанты, лекарства от онкологических заболеваний, статины, противовирусные препараты, например, против гепатита C. В будущем появится ибупрофен и парацетамол.

"Но здесь я хочу отдельно отметить несколько важных аспектов. Это сложная информация. Мы как Генный фонд обязаны давать людям результаты, и фармакогенетика — это то, что мы измеряем. Но мы измеряем только генетику, не беря в расчет другие признаки, которые влияют на усвояемость лекарств — вес, возраст, пол, принятие других препаратов, что, например, важно, при статинах или онкологии. Поэтому только врач может оценить, стоит ли менять лечение на основе отчета", — говорит Первякова. Кроме того, поскольку новый портал для генных доноров не соединен с Terviseportaal (в прошлом digilugu), то врачи пока не видят информации о лекарствах.

Положение улучшится с развитием проекта персональной медицины. По словам Первяковой, сперва нужно составить отдельное руководство по каждому случаю и интегрировать все в систему здравоохранения, чтобы врачи не просто видели сырую информацию, а имели четкий алгоритм действий. На это может потребоваться несколько лет, но первые руководства и данные по ряду лекарств, вероятно, появятся уже в этом году.

Генные пробы не лежат на полке

Другой большой раздел портала касается научных исследований. Дело в том, что собранные генные данные не лежат без дела — на протяжении всех этих лет их используют в разных научных работах. Некоторые из них требуют отдельного согласия и даже активного участия донора — тогда людям отправляются письма и анкеты.

"На сайте Института геномики есть данные о том, в каких именно исследованиях используются данные генных доноров. Например, в работах о происхождении, социальных науках, для изучения женского здоровья и вирусных заболеваний", — говорит Первякова. Недавно было исследование боррелиоза, о котором также писал nauka.err.ee. Вскоре результаты добавят на портал для генных доноров.

В этом разделе генные доноры смогут узнать, в каких именно исследованиях была использована их проба, а также принять участие в будущих научных изысканиях. "Следующий на подходе — это когнитивный тест. Коллега сделал тест, применимый к эстонской популяции, выдвинул гипотезу, разработал план исследования — и теперь мы должны интегрировать эти тесты, чтобы генные доноры могли принять участие, а ученый соберет эти данные и сможет проанализировать. Раньше мы присылали письма с приглашениями, а теперь все исследования, в которых можно принять участие, будут собраны в одном месте", — объясняет Первякова.

Запуск портала для генных доноров запланирован на конец весны. Сейчас его тестируют при участии 10 000 человек. Для того чтобы облегчить использование портала, по словам Первяковой, будут сняты обучающие видеоролики. Генные доноры узнают об открытии портала через кампанию — из сми и рекламы.